Penyakit Refluks

Gastro Esofageal

(PRGE)

Persoalan-Persoalan Yang Tidak Terselesaikan Pada PRGE/GERD

Mekanisme Dari Heartburn Dan Kerusakan

Satu hal yang belum terselesaikan pada PRGE/GERD adalah hubungan-hubungan yang tidak konsisten diantara reflus asam, heartburn, dan kerusakan pada lapisan esofagus (esophagitis dan komplikasi-komplikasi).

1. Mengapa hanya sedikit dari banyak episode-episode refluks asam yang terjadi pada pasien-pasien dengan PRGE/GERD menyebabkan heartburn ?
2. Mengapa beberapa pasien-pasien dengan peningkatan refluks asam yang ringan mengembangkan heartburn, sementyara pasien-pasien yang lain dengan jumlah refluks asam yang sama tidak ?
3. Mengapa heartburn biasanya terjadi pada esofagus yang tidak mempunyai kerusakan yang terlihat ?
4. Mengapa beberapa pasien-pasien dengan lebih banyak kerusakan pada esofagus mempunyai lebih sedikit heartburn daripada pasien-pasien dengan tidak ada kerusakan ?
5. Apakah heartburn tidak berhubungan dengan peradangan namun agaknya pada penyerapan asam diseluruh lapisan esofagus melalui ruang-ruang yang diperlebar antara sel-sel lapisan ?

Dengan jelas, kita harus banyak belajar tentang hubungan-hubungan antara refluks asam dan kerusakan esofagus, dan tentang proses-proses (mekanisme-mekanisme) yang bertanggung jawab untuk heartburn. Persoalan ini adalah lebih daripada perhatian yang dilewatkan. Pengetahuan dari mekanisme-mekanisme yang menghasilkan heartburn dan kerusakan esofagus menaikan kemungkinan dari perawatan-perawatan baru yang akan mentargetkan proses-proses selain dari refluks asam.

Salah satu dari teori-teori yang lebih menarik yang telah diusulkan untuk menjelaskan beberapa dari pertanyaan-pertanyaan ini melibatkan sebab untuk nyeri ketika asam dialirkan balik. Seringkali diasumsikan bahwa nyeri disebabkan oleh asam yang mengiritasi mengadakan kontak dengan lapisan esofagus yang meradang. Namun lapisan esofagus biasanya tidak meradang. Adalah mungkin oleh karenanya bahwa asam menstimulasi syaraf nyeri didalam dinding esofagus tepat dibawah lapisan. Meskipun ini mungkin adalah kasusnya, penjelasan kedua didukung oleh kerja dari sekelompok ilmuwan-ilmuwan. Ilmuwan-ilmuwan ini menemukan bahwa heartburn yang diprovokasi oleh asam dalam esofagus berhubungan dengan kontraksi otot pada esofagus bagian bawah. Mungkin itu adalah kontraksi otot yang entah bagaimana menjurus pada nyeri. Adalah juga mungkin, bagaimanapun , bahwa kontraksi adalah epiphenomenon, yaitu, refluks asam menstimulasi syaraf-syaraf nyeri dan menyebabkan otot untuk berkontraksi, namun itu bukanlah kontraksi yang menyebabkan nyeri. Lebih banyak studi-studi akan diperlukan sebelum mekanisme-mekanisme yang tepat yang menyebabkan heartburn jelas.

Manajemen Dari Barrett's Esophagus

Hanya 10% dari pasien-pasien dengan PRG/GERD mempunyai Barrett's esophagus. Beberapa dokter-dokter telah menyarankan bahwa semua pasien-pasien dengan PRGE/GERD harus disaring dengan endoskopi untuk kehadiran dari Barrett's. Kemudian, jika mereka mempunyai Barrett's, mereka dapat menjalani pengawasan endoskopik secara teratur untuk perkembangan dari kanker. Untuk kebanyakan dokter-dokter, bagaimanapun, penyaringan semua pasien-pasien dengan PRGE/GERD tampaknya tidak layak karena itu akan memerlukan peningkatan yang sangat besar dalam biaya perawatan unutk pasien-pasien dengan PRGE/GERD.

Satu studi menyarankan bahwa kanker dari esofagus berkembang lebih sering pada pasien-pasien yang telah mempunyai heartburn lebih seringkali dan/atau untuk periode waktu yang panjang. Sesuai dengannya, mungkin penyaringan untuk Barrett's esophagus adalah realistik hanya untuk pasien-pasien PRGE/GERD yang dengan heartburn yang seringkali dan berkepanjangan. Bagaimanapun, studi-studi harus menunjukan nilai dari pendekatan ini.

Pengawasan periodik untuk kanker direkomendasikan pada pasien-pasien dengan Barrett's esophagus. Namun, mungkin ada peran untuk perawatan-perawatan lain. Contohnya, karena refluks dipercayai adalah penyebab dari Barrett's esophagus, adalah mungkin bahwa perawatan yang dini dan agresif dari PRGE/GERD (eliminasi dari hampir semua refluks) akan mencegah kemajuan dari Barrett's esophagus ke kanker. Additionally, newer experimental endoscopic techniques that destroy the Barrett's cells (for example, laser or electrocautery) also may prevent the progression to cancer. Studies are needed in Barrett's to evaluate both the aggressive therapy of GERD and the destructive therapy of Barrett's for the prevention of esophageal cancer.

Meskipun Barrett's esophagus dengan jelas adalah kondisi pra-kanker, hanya sebagian kecil dari pasien-pasien dengan Barrett's esophagus akan mengembangkan kanker. Lebih dari itu, pengawasan endoskopik periodik untuk kanker adalah mahal dan setiap endoskopi menempatkan pasien pada risiko yang sedikit untuk komplikasi-komplikasi dari endoskopi. Jadi, penyelidik-penyelidik sedang mencari jalan-jalan yang lebih baik untuk menentukan pasien-pasien yang mana dengan Barrett's adalah lebih mungkin mengembangkan kanker dan memerlukan lebih sering pengawasan endoskopik dan pasien-pasien yang mana jarang memerlukan pengawasan atau, mungkin tidak perlu pengawasan. Sesuai dengannya, mereka sedang mengevaluasi teknik-teknik baru (contohnya, analisa dari sel-sel DNA) untuk menguji lebih mendetil sel-sel yang telah berubah pada esofagus dari pasien-pasien dengan Barrett's. Dalam cara ini, penyelidik-penyelidik sedang mencoba untuk mengidentifikasi perubahan-perubahan sel yang dapat memprediksi perkembangan kanker di kemudian hari.

Perawatan standar untuk kanker-kanker dini pada Barrett's esophagus adalah pengangkatan secara operasi dari bagian esofagus (esophagectomy). Ini adalah operasi besar. Bagaimanpun, beberapa prosedur-prosedur eksperimental yang tidak memerlukan operasi sedang dievaluasi untuk merawat kanker-kanker dini. Contohnya, terapi fotodinamik adalah prosedur dimana kanker-kanker dihancurkan dengan cahaya setelah mereka telah dibuat peka pada cahaya oleh suntikan intravena dari kimia-kimia yang peka cahaya. Prosedur yang lain secara endoskopik memotong keluar lapisan dari esofagus yang dipengaruhi oleh perubahan-perubahan dari Barrett's.

Kepentingan Dari Refluks Bukan Asam

Refluks asam secara jelas adalah berbahaya pada esofagus. Bagaimana tentang refluks bukan asam ? Seperti didiskusikan sebelumnya, ada agen-agen yang berpotensi membahayakan yang dapat dialirkan balik selain daripada asam, contohnya, empedu. Pengujian asam esofagus secara akurat mengidentifikasi refluks asam dan telah menjadi sangat bermanfaat dalam mempelajari efek-efek asam yang berbahaya. Sampai dengan baru-baru ini adalah tidak mungkin atau sulit untuk secara akurat mengidentifikasi refluks bukan asam dan, oleh karenanya, untuk mempelajari apakah refluks bukan asam berbahaya atau tidak atau dapat menyebabkan gejala-gejala.

Teknologi baru mengizinkan penentuan yang akurat dari refluks bukan asam. Teknologi ini menggunakan pengukuran dari perubahan-perubahan impedansi didalam esofagus untuk mengidentifikasi refluks cairan, apakah itu asam atau bukan asam. Dengan menggabungkan pengukuran dari impedansi dan pH adalah mungkin untuk mengidentifikasi refluks dan untuk memberitahukan apakah refluks adalah asam atau bukan asam. Adalah terlalu dini untuk mengetahui seberapa pentingnya refluks bukan asam dalam menyebabkan kerusakan esofagus, gejala-gejala, atau komplikasi-komplikasi, namun ada sedikit keraguan bahwa teknologi baru ini akan mampu untuk menyelesaikan hal-hal yang mengelilingi refluks bukan asam.