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    ERAS時代,麻醉醫師可以做些什么?

    發布日期:2017-11-14字號調整14px瀏覽次數(4765)
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    ERAS時代,麻醉醫師可以做些什么?

    隨著加速康復外科(enhencced recovery after surgery,ERAS)概念的提出和臨床實踐不斷探索,越來越多的外科亞??平邮苓@一理念,越來越多的手術患者因此受益。ERAS理念特別強調臨床多學科團隊合作的重要性。多學科協作、多模式圍手術期共同干預的理念可延展至相關臨床科室,包括外科、麻醉、護理團隊等都缺一不可。雖然ERAS是圍繞外科患者進行的,微創技術是ERAS的重要部分,但是ERAS最核心的應激反應調控在于麻醉圍術期管理,麻醉學科的特點決定了它的作用貫穿ERAS始終。如果沒有充分的麻醉評估、個體化麻醉方案、合理的禁食水、圍術期恰當的麻醉管理、液體治療、并發癥防治、充分的鎮痛、早期活動等環節,ERAS理念將不可能真正讓患者受益。只有外科系統與麻醉學科的攜手合作,以全局觀念共同關注患者的預后,發揮各自優勢,系統化地進行ERAS,才能有效保證ERAS的順利開展。ERAS方案的實施涉及術前、術中和術后3個階段,是一個連續的、相對比較漫長的過程, 麻醉醫師應全程參與并實施干預。

    術前麻醉管理在ERAS中的作用。從術前來看,麻醉醫師應重點做好以下幾個方面工作:1)對患者及其家屬進行術前教育,使其盡可能對手術和麻醉有一個理性的認識和合理的預期。(2)監督有吸煙、飲酒嗜好患者術前的戒煙、戒酒工作,最好能暫停吸煙、飲酒1個月以上。(3)縮短術前禁食禁水時間。傳統觀念認為: 手術尤其是全麻手術前患者應禁食、禁水8h以上。但是目前推薦術前6h禁食固體食物,推薦無胃腸動力障礙患者飲清液(含碳水化合物,不超過

    40ml)至術前2-3h。(4)減少或避免使用術前鎮靜藥。麻醉醫師通過與患者及其家屬的充分溝通,力爭達到有效緩解患者及其家屬緊張和焦慮、減輕術前應激的目的。通過術前訪視,麻醉醫師可以對患者主要疾病及可能并發的心、肺、腦、腎等重要臟器病變有充分了解,制定合理的麻醉方案。

    術中麻醉管理在ERAS中的作用。術中麻醉管理,是ERAS實施過程中麻醉醫師干預程度較大的一個階段。麻醉醫師應重點做好以下幾個方面工作: 1)鎮痛和止吐。根據術前制定的麻醉方案, 從麻醉誘導開始, 麻醉醫師即可啟動多模式鎮痛和止吐方案。(2)保溫。手術過程中,由于體腔開放、大量輸血輸液以及患者體溫調節中樞的波動,患者常常發生體溫降低。全麻恢復過程中,未作有效保溫的患者,寒戰發生率約為40%。術中應積極保溫,包括液體加溫,保溫毯,水床等措施,尤其是伴有大量失血的手術,避免大量低溫液體和血液進人患者體內,加重機體凝血功能障礙。(3)優化液體治療策略??偟脑瓌t是根據循環監測指導液體治療,對于高齡、大量失血、心肺功能儲備較差的患者,可考慮實施目標導向的液體治療(goal directed fluid therapy,GDFT),參考每搏量變異(SVV),脈搏壓變異(PVV)等指標調整術中補液策略。(4)術中合理使用肌松藥,促進術畢呼吸和吞咽功能的早期恢復。術畢患者清醒并不能代表氣道反射的充分恢復,有肌松監測時應該保證TOF0.9。(5)避免蘇醒延遲。術中合理使用吸入和靜脈全麻藥、阿片類鎮痛藥及肌肉松弛藥,結合患者自身狀況,既保持充分的麻醉深度滿足手術要求,又要適當的減淺麻醉以利于術畢患者盡快蘇醒,減少ORPACU占用時間,加速患者周轉。(6)預防術后腸梗阻。其實腸梗阻的預防并非始于術后,在術中也可以輔以容量控制、硬膜外鎮痛等措施。術后有效鎮痛、鼓勵患者早期下床活動也可以有效預防腸梗阻, 加速患者康復。

    術后麻醉管理在ERAS中的作用。手術結束患者轉入病房并不意味著麻醉醫師的工作結束,我們還可以做得更多,比如良好的術后鎮痛。與超前鎮痛相結合,術中和術后鎮痛方案應遵循個體化鎮痛與多模式鎮痛方案,采用阿片類藥物、非選擇性NSAIDS、選擇性Cox-2抑制劑、α2-腎上腺素受體激動劑等。術后鎮痛倡導“非麻醉”型疼痛管理,可采用區域阻滯、非麻醉性鎮痛藥等。通過治療方案、劑量、途徑及用藥時間的個體化,使患者在術后享受到身體無痛、心理撫慰的雙重人性化服務,發揮麻醉科在實現“無痛醫院”目標中的作用。

    綜上,我們麻醉科在ERAS實施中的確可以做很多工作,諸如圍術期疼痛控制、預防術后惡心嘔吐、目標導向的術中補液管理、主動術中保溫、促進患者早期下床活動等環節。與此同時,我們也必須意識到,ERAS的實施絕不能僅靠麻醉科的一科之力,需要得到不同學科的專業人士和醫院管理層的接納,實施過程需要各方保持耐心。任何一環出錯,可能會拖累整個康復過程。在多學科合作基礎上,參加ERAS計劃的患者才能夠在術前、術中和術后各個階段,得到專業人士團隊提供的最先進的圍術期管理,從而實現ERAS的目標--增加患者滿意度, 改善手術轉歸,加速患者康復。

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