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    細數防治流感的抗病毒藥物

    發布日期:2017-10-26字號調整14px瀏覽次數(6458)
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    目前,我國處于人感染 H7N9禽流感(以下簡稱 H7N9)疫情高發季節,報告病例數明顯高于往年同期水平,新發病例和新發疫情地區持續出現。為有效應對 H7N9疫情,做好 H7N9醫療救治有關工作,切實保障人民群眾健康安全,2017年1月25日衛計委發布了上述通知,同時公布了人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)。

    方案對病原學、流行病學、發病機制、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療等諸多方面都進行了簡要介紹。


    關于流感與禽流感的區別:


    流感病毒

    甲型:甲型流感病毒感染人類和多種不同動物。根據宿主源,甲型流感病毒可以分為禽流感、豬流感或其它類的動物流感病毒。近年來國內出現的高致病性禽流感即屬于此類,如甲型H5N1,甲型H7N9等。

    乙型:僅在人際傳播并引起季節性的疾病流行。

    ⊙丙型:既可以感染人類,也可以感染豬,但病情通常較為溫和。


    關于禽流感的重要事實:


    重要事實

    人類可以感染禽流感及其它人畜共患型流感病毒,例如甲型H5N1、甲型H7N9和甲型H9N2等禽流感病毒亞型,以及甲型H1N1和H3N2等豬流感病毒亞型。

    人類感染的主要途經是直接接觸受感染的動物或受污染的環境,但不造成這些病毒在人與人之間的有效傳播。尚無證據顯示禽流感或人畜共患型流感病毒會通過適當烹煮的食物傳染給人類。

    人類感染禽流感及其它人畜共患型流感可以引起疾病,范圍從輕度結膜炎到嚴重肺炎,甚至死亡。

    大多數甲型H5N1和甲型H7N9人類感染病例均與直接或間接接觸染病活禽或病死禽類相關。在動物源中控制疾病對減少人類風險至關重要。

    不可能消滅流感病毒,因為其眾多隱蔽貯主是水禽。人感染人畜共患型流感的情況會繼續發生。


    現有的抗病毒藥物主要有兩類,神經氨酸酶抑制劑(奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋)和M2離子通道阻滯劑(金剛烷胺、金剛乙胺)。結合指南、uptodate數據庫,總結如下:

    神經氨酸酶抑制劑選擇性抑制神經氨酸酶的活性,阻止病毒由被感染細胞釋放和入侵臨近細胞,減少病毒在體內的復制,對甲型、乙型流感均有抑制作用。M2離子通道阻滯劑僅有抗甲型流感病毒活性。幾十年來,由于自然發生的耐藥突變,金剛烷胺和金剛乙胺失去了對流感病毒的有效抑制作用。美國CDC指出,甲型流感病毒中,>99%的H3N2、季節性H1N1、新甲型H1N1流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥,因此目前WHO和美國CDC推薦神經氨酸酶抑制劑作為流感病毒的一線治療藥物。

    奧司他韋

    口服劑型,口服給藥后在胃腸道迅速吸收,生物利用度約75%,經肝臟和腸壁酯酶(非CYP450途徑)迅速轉化為活性代謝產物奧司他韋羧酸鹽,代謝產物分布廣泛,Vd為23-26L,在肺、支氣管、肺泡灌洗液、鼻粘膜中均能達到有效抗病毒濃度水平。>99%的奧司他韋羧酸鹽經腎臟排泄。

    禽流感治療劑量:一般為75mg po bid 連用5天,對于存在肺炎或疾病進展者,可考慮150mg po bid 連用10天。

    需要根據腎功能調整劑量:CrCl<10ml/min者慎用,10-30ml/min者,預防劑量75mg po qod或30mg po qd,治療劑量75mg po qd。

    常見不良反應為惡心嘔吐(15%,多為輕中度一過性)、頭暈頭痛,較嚴重的為皮膚高敏反應、精神錯亂等。

    奧司他韋可使流感患者的病程縮短30%,病情嚴重程度減輕38%,與未使用抗病毒藥物相比,使用奧司他韋患者死亡風險降低19%,若在發病48h內使用,病死率可降低50%。

    奧司他韋適用于成人及嬰幼兒。

    扎那米韋

    目前只有吸入劑型,吸入給藥后僅有4%-17%被吸收,在體內不經代謝,約90%以原型經腎臟排泄??紤]到局部給藥后進入全身量較低,因此腎功能不全患者不需要調整劑量。

    吸入扎那米韋不建議用于禽流感的治療。

    吸入粉霧劑中應用乳糖做載體,因此乳糖過敏者禁用。

    扎那米韋可使成人流感患者癥狀縮短0.6天,但不減少肺炎發生率,在兒童中肺炎的作用也不顯著。目前尚無證據顯示扎那米韋可減少流感并發癥的發生尤其是肺炎,或降低住院率和病死率。因此《人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)》不建議其用于重癥或存在并發癥的患者。

    關于兒童的使用年齡節點,《人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)》限定為>7歲;FDA批準治療>7歲,預防>5歲;CFDA為12歲。

    帕拉米韋

    目前國內只有帕拉米韋注射液,半衰期長,一天一次即可,在體內不經代謝,以原型經腎臟排泄。

    需要根據腎功能調整劑量:CrCl 10-29ml/min者,100mg iv qd;CrCl 30-49ml/min者,200mg iv qd。

    常見副作用為腹瀉(8%)、中性粒細胞<1×10^9/L(8%)、血糖增加(5%)、肌酸激酶增加(5%)、便秘(4%)。嚴重不良反應為過敏、皮膚高敏反應(如多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征)。

    人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)》推薦,重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋注射液。CFDA批準其用于治療甲型、乙型流感,并指出其為流感重癥患者、無法接受吸入或口服神經氨酸酶抑制劑的患者,和對其他神經氨酸酶抑制劑療效不佳或耐藥的患者提供了新的治療選擇。

    帕拉米韋的臨床依據僅在于治療,目前尚無預防性用于流感患者的文獻報道。

    神經氨酸酶抑制劑在流感中的應用策略





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